ממש נהניתי מהדיון שהתפתח פה סביב נושא הפוסטינור, אז החלטתי להמשיך אותו:

תקציר הפרקים הקודמים

הדיון בפוסט(ינור) הקודם גלש קצת מהפסים המקוריים שלו. הפוסט ההוא עסק בגבולות של הלגיטימי בשיווק, אני הרגשתי שפוסטינור חצו אותם פעמיים: באופן השיווק שלהם, שהציג את גלולת-יום-הדין שלהם כאמצעי מניעה סטנדרטי וביחס המבזה שלהם לנשים. על כך הייתה הסכמה. אחר כך התגלע ויכוח שונה לגמרי, והיו בו שני רבדים: האחד, הדיון על האם לתת לרוקח אפשרות להחליט אם למכור או לא למכור פוסטינור; השני, האם פוסטינור צריכה להיות תרופה במרשם. בעיניי הנושאים לא לגמרי לא קשורים – אם התרופה ניתנת במרשם, צריך לוודא שרופאים ירשמו אותה –  ולכן בפוסט הזה אני מתכוון להתייחס לשניהם, בתקווה שהדיון ימשיך גם כאן. נתחיל?

מבחינה חוקית

הועדה לרגולציה של תרופות ללא מרשם (זהירות, RTF) הגדירה בנובמבר 2001 את הקריטריונים הבאים להפיכת תרופה לתרופה שלא דורשת מרשם:

1. לא יכללו ברשימת התרופות ללא מרשם: תרופות מורכבות לשימוש, תכשירים שניתן להתמכר אליהם, תכשירים שניתן לעשות בהם שימוש למטרות לא חוקיות, תכשירים רדיואקטיביים, תכשירים ששימוש לא נכון בהם עשוי לגרום נזק לצרכן או לציבור.

2.תרופות ללא מרשם יהיו תרופות הקיימות זמן רב בשוק וידועות כבטוחות.

3. התרופה מותווית לבעיות קליניות שכיחות וקלה לאיבחון עצמי.

יש הרבה מה לומר על ההגדרות האלה, אבל תקצר היריעה. אין ספק שפוסטינור עומדת היטב בשני הקריטריונים השניים. נורא קל לאבחן לבד יחסי מין לא מוגנים, והתרופה אכן קיימת בשוק זמן רב. אבל נדמה לי שבטוח לומר שבקריטריון הראשון, ובעיקר במשפט האחרון שבו, "תכשירים ששימוש לא נכון בהם עשוי לגרום נזק לצרכן או לציבור". האתר של התרופה, אליו נאלצתי לחזור שוב לצורך כתיבת רשומה זו, מותווים כמה עניינים שעשויים לגרום נזק בשימוש לא נכון: נטילת התרופה בזמן הריון, נטילת התרופה פעמיים באותו מחזור (מה שעלול לשבש את המחזור), נטילת התרופה בהנקה (מה שעלול לגרום למעבר של חלק מהתרופה לתינוק), רגישות אצל חלק מהנשים שעלולה להתבטא בדימום כבד וממושך.

נראה לי שבטוח לקבוע שפוסטינור נמצאת בתחום אפור כלשהו מהבחינה הזו. כפי שרמזה הבלונדינית הסודית, ייתכן ולא רק שיקולים ענייניים הביאו להפיכתה של הגלולה לתרופה ללא מרשם.

אבל זה פחות מעניין, לפחות אותי. יש עניינים חשובים בהרבה שהופכים את ה"תרופה" הזו לכזו שצריכה להמכר רק במרשם.

היתרון על הגלולה

גלולות למניעת הריון ניתנות רק אחרי בדיקה והתאמה אצל רופא נשים, לפחות ככל הידוע לי. פוסטינור ניתנת למכירה מאחורי דלפק בית המרקחת. עד כאן הדברים נתונים. עכשיו, אם אני מקבל* את הטענה שהעלה כאן המגיב אלעד וו, כי "המציאות ידועה, והיא שחוץ מיחידות סגולה, בנות 16 שעשו טעות לא הולכות לרופא", הרי שאני חייב לקבל על עצמי שעבור אותן בנות 16, פוסטינור הוא "אמצעי מניעה" קורץ יותר מגלולות – שהרי עבור האחד, הן צריכות ללכת לרופא (ופעמים רבות גם לבדיקות תקופתיות) ועבור השני לא. בהינתן שלא ניתן להוציא את הגלולות למניעת הריון מידי הרופאים (וגם לא צריך), ובהינתן שמדובר בנערה ששיקול הדעת שלה לקוי עד כדי כך, שבמצב של "אופס", כפי שטוען אלעד, היא תעדיף הריון על פני מפגש עם הרופא, איזו סיבה יש לי לחשוב שהנערה תשעה לאזהרות מסביבה שלא להפוך את הגלולה להרגל? נכון, המחיר (כמעט מאה שקלים לגלולת פוסטינור) יכול לעשות את ההבדל, אבל מחיר אינו רגולציה מהסיבה הפשוטה שאיננו יודעים עד כמה ידה של הנערה משגת. לא נדיר, גם אם לא משמח, למצוא נערות בישראל שדמי הכיס החודשיים שלהן מספיקים להן בשקט לארבע-חמש גלולות.

אז מה, ישאל השואל, אתה לא רוצה להשאיר להן ברירה כלל? התשובה היא שיש להן ברירה. חבילה של שנים עשר קונדומים תשאיר את הנערה עם עודף מחמישים ש"ח, עם הבונוס של כיסוי מפני מחלות מין. למעשה, לפחות עבור חלק מהנערות הללו – אלה המודעות לקיומן של אמצעי מניעה ולחשיבותם, אולם פוחדות או מתביישות לגשת לרופא – הוצאתה של גלולת-היום-שאחרי מבתי המרקחת חזרה אל הרופאים תהפוך את הקונדום לברירת מחדל מוצלחת.

גם הדיכוטומיה שאלעד מציע, או פוסטינור או תינוק, היא קצת בעייתית. קיימים היום אמצעים רבים להפסקת הריון בבתי החולים, ובשלבים הראשוניים של ההריון אין חובה לבצע גרידה. ולבסוף, אני בספק עד כמה באמת ניתן למצוא נערות רבות ששיקול דעתן גרוע כל כך, שהן מעדיפות הריון ולידה על מגע קצר עם רופא. ניתן למצוא אותן בין דפי העיתון, אבל שם ניתן למצוא את כל הסטיות הקלות מהנורמה; ומכל מקום, ניתן למצוא אותן בעיתון גם כאשר הפוסטינור מותרת למכירה ללא מרשם.

בקרה

דבר נוסף שמרשם רופא מאפשר לנו הוא בקרה מלאה על השימוש בתרופה. ביקורים אצל הרופא נרשמים במחשב, בעוד שבבית המרקחת אדם נותר אנונימי, כבכל חנות. הבקרה הזו חשובה. אישה צעירה יכולה להגיע לבקש גלולה להפסקת הריון פעמיים בחודשיים, נניח, מכמה סיבות. הקלה שבהן היא שהיא והחבר שלה צריכים הדרכה על שימוש נכון בקונדום, הדרכה שאין כמעט רופא משפחה שלא יישמח לתת. אבל מאחורי סיפור כזה יכולים להסתתר דברים נוספים, מבלבול ומצוקה של גיל ההתבגרות ועד, חלילה, פרשיות אונס ארוכות. לא הכול ניתן לחשוף, אבל עוד אמצעי בקרה אף פעם לא מזיק.

יתרון נוסף של המרשם הוא בנטרול שיטת השיווק המרגיזה של פוסטינור. אם אישה תצטרך לגשת לרופא עבור הגלולה, מהר מאוד היא תגלה שהמשפט "לגברים יש קונדום, לך יש פוסטינור" הוא לא נכון, בלשון המעטה.

סיכום הנושא הזה

הכול שיקולי תועלת. לצערי, אין דרך להבטיח שמאה אחוז מהנשים שמקיימות יחסי מין ולא רוצות להכנס להריון אכן לא ייכנסו להריון. בקרה רפואית יכולה לעזור בצמצום נזקים גופניים שהגלולה גורמת, בהסברה מינית, באיתור השפעות חיצוניות לא רצויות ובהפיכתה של הגלולה הזו, המשווקת כאמצעי מניעה לגיטימי, למה שהיא בדיוק – נשק יום הדין, קו הגנה אחרון. לעומת האחוזון הקטן של נערות שתחלטנה שהן מעדיפות תינוק על רופא, היתרונות הם אדירים.

לא מוכר פוסטינור

תהייה שמעלה אלעד, והעלמה עפרונית אחריו, היא התהייה הבאה: "בארה"ב מרשים לרוקחים לסרב למכור גלולות-של-היום-שאחרי (לא רק פוסטינור) מסיבות של מצפון. יענו, כאילו שזו הפלה".

אז קודם כל, הבלונדינית הסודית כבר תיקנה שרוקחים בישראל לא רושמים כלום. רופאים רושמים. התשובה שלי לתהייה של אלעד מתרכזת בעיקר בזכותו הבסיסית של אדם לא למכור בחנותו את מה שהוא לא רוצה למכור, מכל שיקול שהוא. כדי לטעון את זה, אני צריך קודם כל לקבוע שקיים הבדל מהותי בין מקצוע הרוקח ומקצוע הרופא. הרופא מחויב להביא לידיעת הפציינטים שלו כל מה שהוא יכול. יש לזה כמה סיבות: ראשית, כי הלקוחות מגיעים אליו מפני שהוא בעל ידע; שנית, מפני שהוא עוסק בחיי אדם ואין לו את הסמכות לקבוע מה נכון או לא נכון לאדם לעשות בחייו שלו. מניעת מידע היא, כמובן, קביעה כזו. כמו כן, הסיבה היחידה שיכולה להיות לרופא לא לתת מרשם מסוים היא מקצועית – אם הרופא חושש לנזק שהתרופה תגרום – ולא אישית או אמונית, וזה מתחייב משני הטעמים הקודמים. נראה לי נכון לקבוע שמוסרית, אין לרופא את הזכות שלא לרשום גלולת היום שאחרי, להוציא מצבים בהם שיקול דעתו המקצועי מונע זאת ממנו.

רוקח, לעומת זאת, הוא בבסיסו של עניין רוכל. יש לו חנות והוא מוכר בה תרופות. כשם שזכותי להחליט שבחנות שלי אני לא מוכר סיגריות/אלכוהול/ביסלי, מכל סיבה שהיא – בין אם מפני שהביקוש באזור שלי לא גבוה מספיק כדי להפוך את זה לרווחי עבורי ובין אם מפני שאני מתנגד לביסלי התנגדות מוסרית – זכותו של הרוקח שלא למכור תרופה מסוימת. אם המדינה כופה על הרוקח להחזיק את התרופה הזו, היא פותחת פתח לניצול ציני ולא הוגן של הרוקחים על ידי המשווקים של התרופה הזו (שאני חושב שקיימת הסכמה שהם אנשים ציניים במיוחד) על ידי העלאת עלויות הרכישה, למשל. הזכות של בעל החנות לא למכור משהו, בכל מצב אחר, גדולה מהזכות שלי לקנות את הפריט הזה.

בתגובה שואלת העלמה עפרונית שאלה נכונה: "זו לא בעיה שמחצית מהרוקחים בירושלים יחליטו שהם לא נותנים מרשם לגלולה שאחרי, זו כן בעיה אם את גרה באיזה יישוב פריפריאלי בצפון והרוקח היחיד שם מסרב לרשום אותה. ועכשיו בגיל 16 לכי חפשי איך להגיע לעיר הסמוכה במהירות האפשרית ובלי שההורים יגלו". התשובה לזה היא פשוטה – המדינה צריכה לדאוג שבבתי החולים, במרפאות קופות החולים וכיו"ב מקומות שבהם ההשפעה שלה לגיטימית הגלולה תהיה זמינה. יש קופת חולים בעיר? יש מאיפה להשיג פוסטינור. אבל כשם שאני מתנגד לאיסור מכירת חמץ כי זו התערבות לא הוגנת של המדינה בעסק פרטי, כך אני מתנגד לחיוב מכירת פוסטינור, או כל תרופה אחרת לצורך העניין.

ועכשיו, אתם. כי כיף לי השיחה כאן.

*ואני לא